بررسی سانحهی سقوط هواپیمای هندی نشان میدهد که احتمالاً اشتباه یکی از خلبانها منجر به مرگ ۲۶۰ نفر شده است.
حادثهای هولناک و تحقیقات بینالمللی
هر دو موتور هواپیمای مدرن بویینگ ۷۸۷ در همان چند ثانیهی ابتدایی پرواز، ناگهان توان خود را از دست میدهند، آن هم در حالی که هیچ مشکلی گزارش نشده بود. این اتفاق هولناک، آغازگر یکی از دلخراشترین سوانح هوایی اخیر بود که توجه جامعهی بینالمللی را به خود جلب کرد. پرواز ۱۷۱ هواپیمایی ایر ایندیا در شرایطی کاملاً عادی و با رعایت تمامی پروتکلهای استاندارد از زمین برخاست، اما در چشم بر هم زدنی، سرنوشت تلخی برای ۲۶۰ نفر رقم خورد. این حادثه، به سرعت به محور یک تحقیق بینالمللی گسترده تبدیل شد تا با بررسی دقیق تمامی جوانب، علت اصلی این فاجعهی هوایی مشخص گردد و از تکرار آن در آینده جلوگیری شود.
تاریخ دوازدهم ژوئن ۲۰۲۵ (۲۲ خرداد) در احمدآباد هند، به روزی سیاه در تاریخ هوانوردی تبدیل شد. سقوط پرواز ۱۷۱ ایر ایندیا، نه تنها جان ۲۶۰ انسان را گرفت و خانوادههای بیشماری را داغدار کرد، بلکه عنوان “نخستین سانحهی منجر به مرگ برای دریملاینر بویینگ” را به خود اختصاص داد. این هواپیما که از پیشرفتهترین و ایمنترین هواپیماهای مسافربری جهان به شمار میرود و به دلیل فناوریهای نوین خود شناخته شده است، با این سقوط، تمام معادلات ایمنی را بر هم زد و پرسشهای جدی و بنیادین را دربارهی تعامل پیچیدهی تکنولوژی پیشرفته و عوامل انسانی در پروازهای تجاری مطرح کرد.
گزارش اولیهی ادارهی بررسی سوانح هوایی هند، که با دقت فراوان و با بررسی جزئیترین دادهها از جعبههای سیاه هواپیما تدوین شده است، نکات تکاندهندهای را فاش میکند. بر اساس این گزارش، ضبط صدای کابین خلبان (CVR) و دادههای پروازی (FDR) به وضوح نشان میدهند که هواپیما پیش از حادثه، هیچگونه نقص فنی آشکاری نداشته و تمامی سیستمها به درستی عمل میکردهاند. بویینگ ۷۸۷ کاملاً سالم و با رعایت تمامی پروتکلها از باند پرواز جدا شده و به سرعت ۱۸۰ نات (۳۳۶ کیلومتر بر ساعت) رسیده بود، سرعتی که برای ادامه پرواز کاملاً استاندارد و ایمن محسوب میشد. این دادهها، فرضیه نقص فنی ذاتی هواپیما را تا حد زیادی رد میکنند و مسیر تحقیقات را به سمت بررسی دقیقتر فرضیههای دیگر سوق میدهند.
لحظهی سرنوشتساز و معمای کلیدهای سوخت
در اوج صعود و در لحظهای که همه چیز عادی به نظر میرسید و هواپیما در حال اوجگیری مداوم بود، فاجعهای باورنکردنی و غیرمنتظره رخ داد. تنها در عرض یک ثانیه، هر دو کلید کنترل سوخت موتورها از حالت “RUN” (در حال کار) به “CUTOFF” (قطع سوخت) تغییر یافتند. این اقدام ناگهانی و همزمان، به معنای محروم شدن کامل و فوری هر دو موتور از سوخت و خاموش شدن آنی آنها بود. تصور کنید هواپیمایی با ۲۶۰ سرنشین، که تازه از زمین برخاسته و در حال کسب ارتفاع است، ناگهان در میان آسمان بیموتور و بدون نیروی محرکه میشود. این اتفاق، بیش از هر چیز، به یک معمای بزرگ و وحشتناک تبدیل شد: چه کسی و چرا این کلیدهای حیاتی را در حساسترین لحظه از پرواز تغییر وضعیت داده است؟ این سؤال، ذهن تمامی بازرسان را به خود مشغول کرد.
فایل صوتی ضبط شده در کابین خلبان (CVR)، تنها سرنخ اولیه و البته بسیار محدود، برای درک آنچه در لحظات فاجعه رخ داده است، ارائه میدهد. در این فایل، صدای یکی از خلبانها به وضوح شنیده میشود که با تعجب، وحشت و نگرانی از خلبان دیگر میپرسد: «چرا قطع کردی؟» و پاسخ مبهم و گیجکنندهای از خلبان مقابل دریافت میکند: «من قطع نکردم.» این تبادل کوتاه و پر از ابهام، نه تنها گره از معما باز نمیکند، بلکه آن را پیچیدهتر نیز میسازد. آیا یکی از خلبانها دروغ میگوید؟ آیا خطایی سهوی و ناخودآگاه رخ داده است که هیچکدام از آنها در آن لحظه متوجه علت آن نبودهاند؟ یا پای یک عامل سومی در میان است که هنوز شناسایی نشده است؟ این سؤالات بیپاسخ، هستهی اصلی تحقیقات بعدی را تشکیل میدهند و فشار زیادی را بر تیم تحقیق وارد میکنند.
طراحی کلیدهای سوخت در کابین خلبان دریملاینر بویینگ ۷۸۷، با در نظر گرفتن بالاترین و سختگیرانهترین استانداردهای ایمنی در صنعت هوانوردی انجام شده است. این کلیدها با ساختارهای ایمنی متعددی محافظت میشوند تا از هرگونه دستکاری یا فعالسازی ناخواسته جلوگیری شود. یک محافظ فلزی از بالای آنها عبور کرده و برای تغییر وضعیت، خلبان باید به طور آگاهانه این محافظ را بلند کرده و سپس کلید را از یک مانع مکانیکی دیگر عبور دهد. این مکانیزمهای دفاعی پیچیده، به گونهای طراحی شدهاند که به هیچ وجه به صورت تصادفی یا خودکار حرکت نکنند. بنابراین، تغییر وضعیت همزمان هر دو کلید، به هیچ عنوان یک اتفاق ساده یا ناخواسته تلقی نمیشود و نشاندهندهی یک اقدام عمدی یا خطایی بسیار جدی است که نیازمند نیروی فیزیکی و آگاهی نسبی از سوی خلبان است. این موضوع، فرضیهی خطای انسانی را بیش از پیش تقویت میکند و نیاز به بررسی عمیق روانشناختی و عملیاتی خلبانان را برجسته میسازد.
تصویر: هواپیمای بویینگ ۷۸۷ دریملاینر، مشابه هواپیمای سانحهدیده.
تلاش برای احیا و درسهای آموخته شده
پس از قطع شدن سوخت موتورها و لحظات وحشتناک سکوت کابین، خلبانان بلافاصله و با سرعت هرچه تمامتر تلاش کردند تا کلیدها را به حالت “ران” بازگردانند و موتورها را مجدداً فعال کنند. خوشبختانه، موتور شمارهی یک به سرعت واکنش نشان داد و دوباره روشن شد و شروع به تولید نیروی محرکه کرد. اما متأسفانه، موتور دوم علیرغم تلاشهای مکرر، دیگر نتوانست نیروی لازم را برای حفظ پرواز فراهم کند و همچنان خاموش باقی ماند. این عدم تقارن شدید در رانش، هواپیما را در وضعیت بسیار خطرناکی قرار داد و کنترل آن را برای خلبانان دشوار ساخت. در همین حین، سیستم هیدرولیک اضطراری هواپیما به طور خودکار فعال شد تا کنترلهای پروازی حفظ شود و واحد توان کمکی (APU)، که یک موتور جت کوچک برای تولید برق و هوای فشرده در موارد اضطراری است، فرآیند روشنشدن خودکار خود را آغاز کرد. با این حال، همانطور که شرکت بویینگ نیز اعلام کرده، روشن شدن کامل و ورود APU به مدار حدود ۹۰ ثانیه زمان میبرد تا به توان عملیاتی کامل خود برسد.
متأسفانه، این ۹۰ ثانیهی حیاتی برای پرواز ۱۷۱ و ۲۶۰ سرنشین آن بسیار طولانی بود. هواپیما به سرعت و با شتاب زیاد در حال از دست دادن ارتفاع بود و با سرعتی باورنکردنی به سمت زمین سقوط میکرد. خلبانان در این لحظات وحشتناک، که هر ثانیه حکم مرگ و زندگی را داشت، تمام تلاش خود را برای کنترل و نجات هواپیما به کار گرفتند. در آخرین لحظات و تنها چند ثانیه قبل از برخورد نهایی با زمین، خلبانان توانستند پیام اضطراری “میدِی، میدِی، هر دو موتور از دست رفته است” را مخابره کنند. این پیام، آخرین نشانهای از تلاش بیوقفه و شجاعانهی آنها برای نجات هواپیما و جان مسافران بود. اما در برابر قوانین بیرحم فیزیک و جاذبه، در آن ارتفاع کم و سرعت بالا، زمان کافی برای یک بازگشت موفق و جلوگیری از فاجعه وجود نداشت و هواپیما با زمین برخورد کرد.
تحقیقات جامع و دقیق پس از حادثه، تمامی احتمالات مربوط به نقص فنی را به دقت بررسی و رد کردهاند. کارشناسان با تحلیل موشکافانه تمامی دادههای موجود، به این نتیجه رسیدند که هیچ شواهدی مبنی بر نقص فنی در موتورها، سیستمهای کنترل پرواز، یا هر بخش دیگری از هواپیما که بتواند منجر به این حادثه شود، یافت نشد. فرضیههایی نظیر برخورد پرنده با موتورها، آلودگی سوخت، یا تنظیمات نادرست فلاپ و ارابهی فرود نیز همگی پس از بررسیهای دقیق و موشکافانه، مردود اعلام شدند. این موضوع، تمرکز تحقیقات را به طور کامل به سمت رویههای کابین خلبان و احتمال وقوع خطای غیرعمد یا تصادفی در برخورد با کلیدهای سوخت معطوف کرده است. این سناریو، هرچند سخت و دردناک است، اما تنها توضیح منطقی برای مجموعهی غیرمنتظره و سریع اتفاقات رخ داده در آن لحظات حیاتی به شمار میرود. این امر نشان میدهد که حتی کوچکترین خطای انسانی در محیطی پیچیده مانند کابین هواپیما، میتواند عواقب فاجعهباری داشته باشد.
عامل انسانی در سوانح هوایی و راهکارهای پیش رو
یکی از ویژگیهای برجستهی سیستمهای پیشرفتهی کنترل دیجیتال پرواز در هواپیماهای مدرن، قابلیت شگفتانگیز آنها در جبران رانش نامتقارن است. این بدان معناست که اگر یکی از موتورها به هر دلیلی از کار بیفتد، سیستم میتواند به طور خودکار تنظیماتی را اعمال کند که پایداری و کنترل هواپیما حفظ شود و پرواز ایمن به مقصد یا فرود اضطراری ادامه یابد. اما تراژدی پرواز ۱۷۱ نشان داد که این قابلیت حیاتی نیز محدودیتهای خود را دارد. زمانی که هر دو موتور به طور همزمان از کار میافتند، حتی پیشرفتهترین فناوریها و سیستمهای خودکار نیز نمیتوانند کاری از پیش ببرند. این وضعیت، یک سناریوی اضطراری بسیار نادر و در عین حال به شدت بحرانی است که در آن، مهارت، آموزش و واکنش آنی خلبانان در چند ثانیهی حیاتی پس از قطع شدن نیروی محرکه، تعیینکننده سرنوشت صدها انسان است. در چنین شرایطی، فرصت برای بازیابی و احیای کامل سیستمها به حداقل میرسد.
این سانحه دلخراش، بار دیگر بحث و بررسی دربارهی نقش عوامل انسانی در سوانح هوایی را به شکل جدیتری زنده کرد. سالهاست که تحقیقات متعدد و گسترده در صنعت هوانوردی نشان میدهند که تا ۷۰ درصد از تمامی سوانح هوایی، ریشهای مستقیم یا غیرمستقیم در اشتباهات انسانی دارند. این اشتباهات میتوانند طیف وسیعی از مسائل را شامل شوند: از خستگی مفرط خلبانان و سوءتفاهمهای ارتباطی در کابین، تا نقص در تصمیمگیریهای حساس، نادیده گرفتن چکلیستها، یا حتی خطاهای سهوی و غیرعمد در کار با تجهیزات پیچیدهی پرواز. سقوط پرواز ۱۷۱ ایر ایندیا، نمونهای تلخ و تکاندهنده از این واقعیت است و اهمیت بازنگری دقیق و مستمر در تمامی ابعاد عوامل انسانی را بیش از پیش برجسته میکند. این حادثه تلنگری جدی برای کل صنعت هوانوردی است تا رویکرد خود را نسبت به آموزش و ارزیابی خلبانان بازبینی کند.
در پی این فاجعه، مقامهای ناظر بر صنعت هوانوردی در سراسر جهان، اکنون با نگاهی دقیقتر و موشکافانهتر به مسائلی مانند طراحی ارگونومیک کابین خلبان مینگرند. آیا جایگذاری کلیدهای حیاتی و حساس، به گونهای است که احتمال خطای سهوی یا برخورد ناخواسته را به حداقل برساند؟ آیا محافظهای فیزیکی تعبیه شده برای این کلیدها، به اندازه کافی مؤثر و بازدارنده هستند؟ علاوه بر این، موضوعاتی نظیر مدیریت منابع خدمه (CRM) که بر همکاری و ارتباط مؤثر در کابین تمرکز دارد، و همچنین ریسک فشار ذهنی، استرس، و احتمال فراموشی مراحل حیاتی پرواز، از دیگر حوزههایی هستند که نیاز به توجه، آموزشهای مستمر و برنامهریزیهای دقیقتر برای کاهش خطرات دارند. هدف نهایی تمامی این تلاشها، این است که با درک عمیقتر و جامعتر از تعامل انسان و ماشین، امنیت پروازها را به بالاترین سطح ممکن برسانند و از تکرار چنین فجایعی دلخراشی در آینده جلوگیری کنند. این حادثه، یادآور دائمی و تلخی از این اصل بنیادین است که هیچ سیستمی، هر قدر هم پیشرفته و هوشمند باشد، از خطای انسانی مصون نیست و تنها با بهبود مستمر آموزشها، طراحیها و پروتکلهای عملیاتی میتوان به ایمنی کامل و آرامش خاطر مسافران نزدیک شد.